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你是否曾经在运动中突然感到膝关节疼痛或无力，或者在日常生活中膝关节突然变形、感觉膝盖骨出现了脱臼？这可能是出现了髌骨脱位，如果反复出现髌骨脱位，就是“髌骨不稳”（patellar instability）。
一、什么是髌骨脱位？
1、髌骨是位于膝盖前部的人体最大的籽骨，在股骨滑车沟（髌骨的“轨道”）内，它的上缘与股四头肌腱相连，下缘通过髌韧带连接到胫骨结节上。
髌骨在膝关节中的示意图
2、髌骨脱位是指在运动过程中，髌骨关节面与股骨滑车关节面出现“动态”的移位，通常是向外侧偏移。
髌骨脱位示意图
二、髌骨不稳常见吗？
髌骨脱位是膝关节常见的运动损伤，占所有创伤性膝关节疾病的3%，通常首次发生在青少年时期。且女性比男性更容易发生髌骨脱位，这可能与青春期男女性髌股关节结构发育不同有关。初次髌骨脱位后，再次脱位的几率高达30%-60%。
三、髌骨不稳的分类
根据髌骨不稳的特点，可以分为：复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位和固定性髌骨脱位。
1）复发性髌骨脱位：常见于急性髌骨脱位患者保守治疗后，偶然发生再脱位，一般可自行复位。脱位大多发生在膝关节近伸直时，屈膝时复位。
2）习惯性髌骨脱位：每次屈膝到某个角度时，髌骨就发生脱位，伸直时有复位的趋势。
3）固定性髌骨脱位：不论伸膝、屈膝，髌骨均发生脱位。
四、髌骨不稳的具体机制是什么？
1、内侧髌股韧带撕裂
髌骨脱位时，内侧髌股韧带（MPFL）和髌股关节的软骨常常受到损伤。MPFL是髌骨内侧的主要稳定结构，它在防止髌骨向外侧脱位方面发挥着重要作用。脱位发生时，膝关节外侧脱位，内侧髌股韧带失去功能，可能导致复发性脱位并引发严重的软骨损伤，甚至髌股关节炎。
内侧髌股韧带损伤示意图
2、髌股关节形态发育异常
股骨滑车发育不良被认为是髌骨不稳最重要的先天性危险因素。股骨滑车是股骨远端的一个“凹槽”，是髌骨的主要“轨道”。研究显示，屈膝超过22°时，髌骨受到的合力开始向外侧偏移，此时如果股骨滑车较浅，无法有效控制髌骨外移，便容易导致脱位。
股骨滑车发育不良分型示意图
3、髌骨力线异常
高位髌骨也是导致髌骨脱位的一种高危因素。如果髌骨的位置较高，就会导致髌骨在屈膝过程中进入滑车沟会延迟，若此时髌骨受到的合力向外，则容易发生脱位。
正常髌骨位置示意图（左）、高位髌骨示意图（右）
胫骨结节滑车间距离（tibial tuberosity‐trochlear groove distance，TT-TG）反映了胫骨结节相对股骨滑车向外侧移位的程度。也就是说，TT-TG越大，说明胫骨结节与股骨滑车相比更靠外侧，这常导致髌骨受到的向外侧移位的力量增加，从而引起髌骨不稳。
TT-TG示意图
4、下肢力线异常：
下肢的力线异常也对髌骨轨迹有显著影响，影响着髌骨的稳定性，其中主要包括下肢的扭转畸形以及膝外翻等。扭转畸形通常包括股骨前倾和胫骨外旋，两者均可使施加在髌骨上的外侧力增加，从而导致不稳定。
下肢扭转畸形对髌骨的影响示意图
膝外翻一般是俗称的“X型腿”，也就是双膝并拢时，两侧的内踝无法自然靠拢，常见于扁平足的人群、肥胖、佝偻病患者等。膝外翻会导致股骨、胫骨产生纵向旋转，使重量过度集中于膝关节外侧面，使髌骨外移分力变大，髌骨滑动轨迹偏移至外侧。
左：正常下肢力线，可见股骨头中心与踝关节中心的连线经过膝关节中心；右：膝外翻，股骨头中心与踝关节中心的连线位于膝关节的外侧
五、髌骨脱位有哪些症状呢？它会有什么危害？
初次髌骨脱位以10-17岁女性多见，患者可能会摔倒，感觉到髌骨向侧面移动，但多数情况下会自行复位。这容易被当做普通的膝关节扭伤，从而导致漏诊或误诊。
如果运动中突然出现膝关节扭伤，随后出现剧烈疼痛、肿胀，并感觉到髌骨移位或膝盖形态异常时，很可能是髌骨脱位。一旦出现这种情况，应立即就医进行检查。
髌骨脱位后膝关节形态异常
六、我可能发生了髌骨脱位，需要到医院做哪些检查？
髌骨脱位后，X线检查可以快速发现未复位的髌骨脱位。为具体评估损伤情况，可进行核磁共振（MRI）和CT三维重建检查。
X线：可以显示髌骨位置和形态是否正常，并评估髌股关节的匹配情况。
髌骨脱位X线片示意图
三维CT：可显示髌骨位置异常，观察滑车发育形态，测量胫骨结节滑车沟TT-TG间距。
髌骨脱位CT图像示意图
核磁共振（MRI）：有助于明确和评估髌骨软骨、韧带组织的损伤部位及程度，并且可以同时评估关节内其他软组织（如半月板、交叉韧带等）的情况。
髌骨脱位MRI图像示意图，红色箭头所指处可见内侧髌股韧带撕裂
七、髌骨不稳应该怎样治疗？
1、初次髌骨脱位
发生急性髌骨脱位后，建议立即进行膝关节制动，并前往正规医院就诊。
对于初次脱位的患者，通常在髌骨复位后给予膝关节铰链式支具固定，并进行冰敷、抗炎镇痛治疗，随后进行康复训练。
但如果导致初次髌骨脱位的暴力较大，如撞击伤、跳起落地冲击伤等，伤后膝关节疼痛剧烈、肿胀明显，就应考虑可能存在软骨损伤或骨折的情况，及时进行相关检查，必要时进行相应手术。
手术包括：关节镜探查，清理关节腔骨软骨骨折块，缝合或重建内侧髌股韧带。
2、复发性髌骨脱位
初次髌骨脱位后，再次脱位的几率高达30%-50%。多次脱位不仅影响患者正常的学习、生活及运动，而且可能导致膝关节软骨损伤，甚至引发骨关节炎。复发性脱位患者除有一次以上的脱位史外，会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感、恐惧感。
保守治疗适用于：髌骨脱位复发间隔时间较长（数年才脱位一到两次），日常生活不受影响等患者。通过正确的康复训练和运动时佩戴护膝等方式，可以减少复发的可能性。
手术治疗适用于：影响正常生活和运动的髌骨脱位。治疗方式包括外侧支持带松解术、内侧髌股韧带重建术、胫骨结节移位术、股骨滑车成形术、股骨远端截骨术等。手术可以有效减少脱位的复发，并降低脱位对关节软骨造成的损伤。
常见术式示意图（左上：内侧髌股韧带重建术；右上：胫骨结节移位术；中：股骨滑车成形术；左下：股骨旋转截骨术；右下：胫骨旋转截骨术）
3、习惯性髌骨脱位
习惯性髌骨脱位常见的病因之一是股四头肌的短缩和髌骨外侧结构挛缩，因此松解和延长伸膝装置是治疗习惯性髌骨脱位的核心手段。手术通常包括外侧软组织广泛松解，除了松解髌骨外侧支持带，还可能包括髌骨外侧与髂胫束之间的异常连接、股外侧肌腱，甚至包括瘢痕化的髌前脂肪垫和髌骨内侧结构。此外，根据患者是否存在骨性结构的异常，还可能同时采取前述的胫骨结节移位、股骨远端截骨、MPFL重建等手术，最终目的是达到全范围屈膝时，髌骨都能够维持在正常位置上。
END
原标题：《损伤防治-膝｜髌骨脱位与不稳》
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